Je beoordeelt het ECG van een 60-jarige man die zich presenteert op de eerste harthulp in verband met thoracale pijn. Hieronder zie je specifiek de precordiale afleidingen van dit ECG. Welke pathologie suggereren deze afleidingen?
A. Acute NSTEMI
B. Doorgemaakt lateraal hartinfarct
C. Ectopisch atriaal ritme
D. Hyperkaliëmie
Als je een ECG interpreteert, is het goed om dit áltijd systematisch te doen volgens een logisch en volledig systeem. Bekijk hiervoor ons leerartikel Hoe Interpreteer Je Een ECG?. De crux wat deze casus zit ‘m in het onderdeel ‘R-topprogressie’.
Een R-top is een onderdeel van het QRS-complex, oftewel ventrikeldepolarisatie. De R-top is de éérste positieve deflectie van het QRS-complex.
Om pathologie te detecteren, is het van belang dat je de hoogte van die R-toppen beoordeelt in afleidingen V1 t/m V6, oftewel de precordiale afleidingen. De precordiale afleidingen zijn gerangschikt rondom het hart in het transversale/axiale vlak. Hoe die gerangschikt zijn ten opzichte van het hart, zie je hieronder. V1 zit rechts naast het sternum. V6 zit in de linkeroksel.
Kijk eens naar de hoogte van de R-toppen. Naarmate je vordert van V1 naar V6, worden de R-toppen positiever. Dit fenomeen heet ‘R-topprogressie’. Het punt waarop de R-top groter wordt dan de negatieve deflectie die erop volgt (de ‘S’), noem je de transitie.
Normaliter wordt bij een goed geplaatst ECG de R-top dominant in V3 of V4.
Is de R reeds dominant in V1 of V2? Dan spreek je van vroege transitie.
Is de R pas dominant vanaf V5 of V6? Of zelfs nergens? Dan spreek je van late transitie (trage R-topprogressie).
Laten we even teruggrijpen naar dit ECG. Wat zien we hier? De R-top is al in V1 dominant en in V2 al helemaal. Er is een vroege transitie. Waar kan dit door komen?
Nadat je zeker hebt gemaakt dat de afleidingen goed zijn opgeplakt, kun je voor vroege transitie oorzaken overwegen zoals een rechterventrikelhypertrofie of een doorgemaakt lateraal hartinfarct. Voor late transitie kun je oorzaken overwegen zoals een doorgemaakt anteroseptaal infarct of linkerventrikelhypertrofie. Houd er ook rekening mee dat normale harten soms geroteerd zijn in het mediastinum. Een rotatie van de apex cordis richting het sternum wordt ‘counter clockwise’ genoemd en geeft vroege transitie. Een rotatie de andere kant op wordt clockwise genoemd en geeft late transitie.
Vergelijk ook zeker met oude onderzoeken, zoals ECG’s, maar ook bijvoorbeeld scans. Bij deze patiënt is er iets opvallends te zien op een CT-scan. Zie hieronder een axiale scoupe van deze scan met veneus getimed contrast. RA = rechteratrium. RV = rechterventrikel. LV = linkerventrikel. LA = linkeratrum. S = septum. Ao = aorta.
Kijk naar de gele pijlen. Waar wijzen die naar? Ze wijzen naar een hypodense (donkere) band. Waar bevindt die band zich? In de wand van het linkerventrikel. Specifieker: aan de subendocardiale zijde van de laterale wand.
Deze band is het gevolg van infarcering (weefselverlies), bij een eerder doorgemaakt lateraal infarct. Hierdoor is er verlies van depolarisatiekrachten die richting V6 (oftewel weg van V1/V2) wijzen. Door het wegvallen van die laterale krachten, is in V1 en V2 de R-top reeds dominant.
Vond je dit nuttig? Oefen verder met ons leerartikel Hoe Interpreteer Je Een ECG en oefen verder met 100 ECG’s Met Uitleg.
