Terug naar alle leerbronnen

Vraag

Wat is het ritme? Wat zijn je andere observaties?

Een 70-jarige man presenteert zich bij de huisarts in verband met hartkloppingen. Hij licht toe dat hij het gevoel heeft dat zijn hart ‘erg snel gaat’ en dat hij het idee heeft dat er af en toe een slag wordt overgeslagen. Herken jij het ritme?

Spoiler alert: antwoord vind je hieronder

Hieronder zie je een geannoteerde ECG. We beginnen onze beoordeling altijd met het ritme. Belangrijke pijlers bij ritmebeoordeling zijn: het bepalen van de frequentie, of er P-toppen zijn en of het ritme regelmatig is.

• Zien we georganiseerde atriale activiteit (oftewel: goed herkenbare P-toppen)? Nee. In dit geval zie je wat kriebels op de basislijn, maar geen duidelijke P-toppen.
  
• Is het ritme regelmatig? Nee. Je ziet met het blote oog al dat de QRS-complexen allen een verschillend interval hebben. Goed om te benoemen: door het ritme heen loopt nog een prematuur ventriculair complex (PVC), aangewezen met het rode pijltje. Hoewel dit bijdraagt aan de onregelmatige indruk van het ritme, heeft het er verder niets mee te maken (bij een normaal sinusritme kan een PVC ook een onregelmatige indruk wekken, terwijl het ritme in beginsel regulair is).
• Wat is de frequentie? Je kunt de frequentie bepalen door het aantal grote vakjes tussen elk QRS-complex te tellen, zoals beschreven in ons leerartikel ‘Hoe Interpreteer Je Een ECG‘. Aangenomen dat één groot vakje 0,2 seconden is (wat normaliter het geval is), geldt het volgende: zit er één groot vakje tussen elk QRS-complex, dan is de frequentie 300/minuut, twee grote vakjes 150/minuut, drie: 100/minuut, 75/minuut, 60, 50, et cetera. Daarnaast kun je de QRS-frequentie per minuut berekenen door het totaal aantal QRS-complexen in het ECG tellen en dit te vermenigvuldigen met 6 (een ECG duurt namelijk normaliter tien seconden). Zeker als iemand een bradycardie heeft, is dit gemakkelijk te doen. In dit geval is de frequentie circa 120/minuut.

Dan de QRS-complexen: die zijn abnormaal breed (ruim > 100 ms). Zoals uitgelegd in het leerartikel, is het goed om bij een verbreed QRS-complex naar de afleidingen V1 en V6 te kijken om te beoordelen of er een rechter- of linkerbundeltakblok(morfologie) is. In dit geval zien we in V6 dat het QRS-complex een complex genaamd RR’ (lees: R R accent) heeft. Ook wel ‘konijnenoren’. Dit wijst op trage linkerkamerdepolarisatie, richting (linkszijdig gelegen) afleiding V6. Soms zie je bij een LBTB een monofasisch positief QRS-complex in V6 (dus gewoon een brede R). Normaal gesproken zie je in V6 een slank qR-complex; dat wil zeggen een kleine negatieve deflectie (septale q), gevolgd door een snelle positieve deflectie (R).

We hebben te maken met een onregelmatig hartritme zonder P-toppen met een QRS-frequentie van 120/minuut: atriumfibrilleren met een snelle ventrikelvolgfrequentie.

Vraag: waarom is dit niet een ventriculair ritme, dus een ventrikeltachycardie? Immers, de QRS-complexen zijn breed. Het belangrijkste argument is de onregelmatigheid van dit ritme. Een ventrikeltachycardie is regulair. Het feit dat de QRS-complexen breed zijn, heeft dus niet te maken met het hartritme, maar met een ziek geleidingssysteem.

Vind je dit leerzaam? Bekijk dan zeker ons leerartikel over het systematisch interpreteren van een ECG. Om je verder te verdiepen in ritmes, kun je naar ons ritmeoverzicht. Wil je een kordate, mooi geïllustreerde uitleg over de basics van het ECG, gevolgd door 100 ecg’s om mee te oefenen? Check dan de allernieuwste versie van 100 ecg’s met uitleg. Veel leerplezier!