Harttonen en souffles

Het is goed om je te realiseren dat je alleen het sluíten van een klep kunt horen. Het openen van een klep is normaliter geruisloos. De systole is korter dan de diastole. De systole begint met S1 (het sluiten van de mitralis- en tricuspidalisklep) en eindigt met S2 (het sluiten van de aorta- en pulmonalisklep). Luister, voordat je verder gaat, zorgvuldig (meerdere keren) naar dit ritme en herken de afwisselende korte (systole) en lange (diastole) intervallen. Als je dát kunt, dan weet je ook wat S1 is (introduceert het korte interval/systole) en wat S2 is (introduceert het lange interval/diastole).

Met name tijdens de inspiratie kun je onder fysiologische omstandigheden wel eens een gespleten tweede harttoon horen. In andere woorden: je hoort twee tonen in de S2. Eérst hoor je de aortaklep sluiten (A2), gevolgd door de pulmonalisklep (P2). De pulmonalisklep sluit dus iets later; dit komt door verhoogde centraal-veneuze instroom tijdens de inspiratie. Is een gespleten S2 continu aanwezig (dus expiratoir onverminderd), dan wijst dit op volumeoverbelasting van de rechterharthelft, vaak als gevolg van een septumdefect.

Luister eens naar het ritme. Je merkt al: er is een extra toon, een buitenbeentje. Het is nu van diagnostisch belang om te bepalen waar dat buitenbeentje zich in de hartcyclus bevindt. Hij kan zich niet tússen S1 en S2 bevinden (dan heb je te maken met een systolische souffle), dus hij moet óf net ná S2 komen (vroegdiastolisch), óf net vóór S1 (laatdiastolisch). Welke is het? Luister nog eens goed en probeer die vraag te beantwoorden. Je kunt horen dat die extra harttoon aan het begin van de lange fase (diastole) komt. In andere woorden: dit is een vroegdiastolische extra harttoon: een S3. Luister het fragment na, tot je dit goed hoort. Wat betekent een S3? Het wijst bij gezonde jongere mensen op snelle diastolische vulling van een compliant (lees: soepel) ventrikelsysteem. Wat je feitelijk hoort, is de resonantie/trilling/reverberatie van de wand van het zich vullende ventrikel. Hoor je S3 bij een patiënt van middelbare of oudere leeftijd, dan moet je denken aan congestief hartfalen.

Hier hebben we een harttoon die juist aan het éinde van de lange fase (diastole) komt, juist vóór S1. Dit noemen we een vierde harttoon. Waar een derde harttoon bij jongere mensen fysiologisch kan zijn, is een vierde harttoon altijd pathologisch. Wat hoor je nu precies, wat is die toon? Om dit te begrijpen, moet je weten wat de boezems doen tijdens de ventriculaire diastole. In de vroege diastole zijn de boezems ontspannen (passive filling). Laatdiastolisch spannen de boezems zich daarentegen juist aan (atrial kick), om nog het laatste beetje vulling aan de kamers te geven. Als de hartkamers abnormaal stijf/stug zijn, dan hoor je terugslag van bloed tijdens die atrial kick. Dit kan bijvoorbeeld komen door linkerventrikelhypertrofie of fibrose na infarcering. Zoals gezegd, dit is nooit fysiologisch.

Je hoort nu víer harttonen per cyclus. Zie hierboven onder S3 en S4 wat ze betekenen.

Je hoort vroeg tijdens de systole (net na S1) een zacht geruisje. Dit wordt ook wel een ejectiegeruis genoemd. Dit komt door enige turbulentie door de aorta- of pulmonalisklep (afhankelijk van je punctum maximum). Die turbulentie hoeft niet per se pathologisch te zijn, en kan gewoon komen door een fysiologisch hoog slagvolume. Het kan ook komen door stenoses.

Je hoort tijdens de systole een souffle die duidelijk zachter wordt nét voor S2. Dit wordt een midsystolische souffle genoemd. Het kan moeilijk te onderscheiden zijn van een holosystolische souffle, welke gedurende de gehele systole aanwezig is. Deze souffle past bijvoorbeeld bij een aorta- of pulmonalisklepstenose, danwel een mitralis- of tricuspidalisklepinsufficiëntie (afhankelijk van het punctum maximum).

Je hoort een geruis tijdens de diastole. Een diastolische souffle kan komen door een aorta- of pulmonalisklepinsufficiëntie, danwel een mitralis- of tricuspidalisklepstenose.