Buikpijn (en een verhoogd CRP): wat is de DD?

In dit artikel bespreken we de belangrijkste differentiaal-diagnose (DD) bij buikpijn en verhoogde ontstekingswaarden (CRP, leukocyten) *.

* NB: inflammatie (ontsteking) ≠ infectie (verspreek je hier dus niet in; zo voorkom je verwarring).

Waarop baseer je de DD?

Je baseert je DD op een aantal factoren, waaronder:

• Patiëntenkenmerken (leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, etniciteit). Bijvoorbeeld: galstenen zie je het vaakst bij vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht. Een ontstoken divertikel (diverticulitis) zie je meestal bij oudere patiënten. Uiteraard kunnen alleen vrouwen een getordeerd adnex hebben. En een diverticulitis komt bij mensen van Aziatische komaf vaker rechtszijdig voor.
• Anamnese en lichamelijk onderzoek (bijv. locatie van de pijn, continu of onderbroken, bewegingsdrang of juist vervoerspijn, begeleidende klachten zoals koorts, diarree en pijn bij het plassen)
• Laboratoriumonderzoek. Het belangrijkst zijn de ontstekingswaarden in het bloed, namelijk CRP en leukocyten. Houd er rekening mee dat die soms kunnen achterlopen op het ziekteproces (bijv. soms nog laag als de patiënten < 12 uur klachten heeft bij een appendicitis). Urineonderzoek en andere bloedwaarden kunnen in sommige gevallen helpen om de DD te specificeren.
• Beeldvormend onderzoek (echografie, CT of MRI).

Bewegingsdrang versus vervoerspijn

De tweedeling tussen de patiënt met bewegingsdrang en die met vervoerspijn is van grote waarde.

Met bewegingsdrang bedoelen we dat de patiënt zich geen houding weet aan te nemen. De patiënt is dus erg beweeglijk. Daarbij moet je denken aan ziektes waarbij ontsteking geen (hoofd)rol speelt, maar waarbij een hol orgaan is verstopt. Met name een obstruerende galsteen of uretersteen veroorzaken bewegingsdrang. Kenmerkend is het onderbroken karakter van de pijn. De episodes van pijn worden veroorzaakt doordat het holle orgaan poogt het obstruerend concrement uit te persen. Hierdoor stijgt de druk in het orgaan en worden mechanoreceptoren in de wand geprikkeld. NSAID’s verlichten vaak effectief deze pijn. Dat heeft ermee te maken dat de contractie van de gladde spieren in de wand van deze holle organen wordt gemedieerd door prostaglandines (een NSAID remt dus de contracties).

Met vervoerspijn bedoelen we dat een patiënt juist muisstil wil zitten. Bewegingen doen veel pijn. Dit soort pijn treedt op bij ontstekingsprocessen (‘-itis’-en), zoals bijvoorbeeld een appendicitis (blindedarmontsteking), cholecystitis (galblaasontsteking) of diverticulitis (ontstoken dikkedarmuitstulping). Waarom hebben deze patiënten vervoerspijn? Dat heeft te maken met het feit dat het binnenste en buitenste buikvlies (respectievelijk peritoneum viscerale en parietale) bij die bewegingen langs elkaar schuren. Dat is ook de reden waarom deze patiënten loslaatpijn hebben; dat wil zeggen: pijn als je duwt in de buik en dan snel loslaat. Dat heeft te maken met het snel terugveren van de ontstoken buikvliezen, die dan langs elkaar schuren.

Lang niet alle patiënten met een abdominaal ontstekingsfocus zullen vervoerspijn hebben. Bijvoorbeeld bij lichte ontstekingsprocessen waar het peritoneale peritoneum niet of weinig geprikkeld is, zoals bij een gastroenteritis of urineweginfectie. Ook bij een beginnende appendicitis hoeft een patiënt geen vervoerspijn te hebben.

Waarom lukt het soms niet om de locatie van de pathologie aan te wijzen?

De crux is hier de innervatie (bezenuwing) van de peritoneaalvliezen:

• Het viscerale peritoneum (binnenvlies, wikkelt zich rond de organen) – of eigenlijk strikt genomen het submesotheliale weefsel – is autonoom geïnnerveerd; dat is dus een ander soort innervatie dan de buikwand. Hierdoor kan de locatie van pijn niet goed worden aangegeven; patiënten geven de pijn typisch aan in de middenlijn/centraal in de buik. Bovendien reageren de zenuwen hier niet zozeer op chemische irritatie, steken of snijden, maar juist op rek, zoals bij een obstruerende steen of een ileus.
• Het parietale peritoneum (buitenvlies) is (o.a.) somatisch geïnnerveerd, waardoor bij parietaal peritoneale prikkeling goed de locatie van de pijn kan worden aangewezen (zoals bij een gevorderde cholecystitis of appendicitis).

In andere woorden: in het vroege stadium van ontstekingsprocessen kan vaak de pijn nog niet goed aangewezen worden, omdat het parietale peritoneum nog niet geprikkeld is. En als er überhaupt geen ontstekingsproces is, maar bijvoorbeeld een obstructie met rek op een hol orgaan (galsteen, uretersteen, ileus), is het vaak ook moeilijk aan te wijzen waar het probleem zit.

Verder is het goed om je te realiseren dat kinderen het typisch moeilijk vinden om klachten te duiden/lokaliseren.

Waar moet ik aan denken op welke locatie?

Het handigst is om te denken in regio’s, zoals in figuur 1. Als iemand specifiek in één van deze regio’s pijn aanwijst, dan moet je je afvragen: wat leeft hier? Die anatomische kennis helpt je vervolgens om een differentiaaldiagnose te formuleren. In de praktijk wordt gemakshalve vaak een iets andere indeling gebruikt, namelijk die in kwadranten (rechterbovenkwadrant, linkerbovenkwadrant, rechteronderkwadrant en linkeronderkwadrant), umbilicaalregio en flanken.

In de volgende paragrafen bespreken we enkele veelvoorkomende abdominale ontstekingsprocessen en de diagnostische overwegingen hieromtrent.

Cholecystitis

Vrijwel alle gevallen (95%) van een cholecystitis (ontstoken galblaas) komen door een obstruerende steen, oftewel calculus (cholelithiase). Wat er gebeurt, is dat de steen de afvloed van gal uit de galblaas belemmert. De galblaas raakt hierdoor overvol en uitgerekt. Door de distensie wordt de perfusie verminderd en raakt de galblaaswand ischemisch en oedemateus verdikt. Daarbovenop wordt het gekwetste weefsel vaak ook nog eens bacterieel geïnfecteerd.

De risicofactoren voor galstenen zijn de klassieke 5 F’s: Fat, Female, Forty, Fertile, Family. Ook een witte huidskleur is een risicofactor.

Let op: niet elke steen hoeft problemen te veroorzaken. Een steen in de galblaas kan daar simpelweg liggen, zonder enige problemen te veroorzaken. Daarentegen zal een steen in de galblaashals, ductus cysticus of ductus choledochus wel obstrueren.

Klinisch heeft de patiënt typisch buikpijn in regio epigastrio/rechterbovenkwadrant. Het teken van Murphy is vaak positief. Dat wil zeggen dat, wanneer je de hand onder de rechterribbenboog houdt en de patiënt diep laat inademen, de ademhaling stokt als gevolg van pijn wanneer de ontstoken galblaas tegen je hand aan komt.

In het bloed zie je, naast verhoogde ontstekingswaarden (CRP, leukocyten), typisch een verhoogd gamma-glutamyl transferase (GGT) en alkalisch fosfatase (AF). Dit zijn stoffen die in het galwegepitheel zitten en vrijkomen bij schade aan dit epitheel. Ook kan het leverenzym ALAT (alanine aminotransferase) verhoogd zijn, als gevolg van intrahepatische galwegdilatatie).

De beste primaire beeldvormende modaliteit om een cholecystitis aan te tonen, is echografie. Daarbij gebruik je geen schadelijke ioniserende straling en kun je goed de verdikte galblaaswand aantonen. Ook kan de radioloog duwen op de galblaas om te beoordelen of die comprimeerbaar is (een pral gespannen galblaas/hydrops wijst op een cholecystitis). Nog een argument voor echografie, is dat je met een CT-scan niet alle stenen kunt aantonen; immers niet alle stenen zijn even kalkhoudend/dens en dus zichtbaar. Je kunt stenen dus niet uitsluiten met een CT. Soms ontkom je echter niet aan een CT, bijvoorbeeld als de habitus van de patiënt niet toereikend is voor echografie (te veel vet tussen de buikwand en de galblaas) of als je een sterke verdenking op complicaties hebt.

De behandeling van een cholecystitis is in de meeste gevallen het (laparoscopisch) verwijderen: een cholecystectomie (‘lap-chol’). Bij sommige patiënten is een lap-chol geen optie, bijvoorbeeld omdat ze te zwak zijn om te opereren; in dat geval kan geopteerd worden voor percutane drainage door de radioloog, waarbij via de huid een drain wordt geplaatst in de galblaas, zodat deze ontlast wordt.

Pancreatitis

Een pancreatitis komt in verreweg de meeste gevallen door (1) obstruerende stenen of (2) alcoholabusus. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn bijvoorbeeld metabole stoornissen (e.g. hypercalciëmie), medicatiegebruik (bijv. bepaalde antipsychotica), of auto-immuunziekten.

De patiënt heeft typisch forse pijn in epigastrio, die in sommige gevallen afneemt als de patiënt vooroverbuigt. In het bloed worden, naast verhoogde ontstekingswaarden, verhoogde pancreasenzymen gezien (meestal wordt het lipase bepaald, i.p.v. het amylase).

Als iemand typische klachten heeft en een lipase van ≥ 3 keer de bovengrens van normaal, is de diagnose van een pancreatitis in principe rond en hoeft er geen nader beeldvormend onderzoek te worden verricht. Bij twijfel kan voor beeldvormend onderzoek worden geopteerd, waarbij CT de voorkeur heeft. Dit geeft namelijk meer overzicht in de pancreasregio en helpt om de ziekte-stadiëring te bepalen.

Omdat een pancreatitis zulke ernstige pijnklachten in epigastrio geeft, soms uitstralend naar de thorax/rug, komt het soms voor dat een patiënt initieel wordt verdacht van zaken als een aortadissectie, myocardinfarct, of longembolie. Het lipase helpt differentiëren, hoewel je bij een verdenking op ernstige acute pathologie (bijv. een dissectie) uiteraard niet het lipase moet afwachten, maar direct moet scannen om die pathologie uit te sluiten. Een eventuele pancreatitis komt dan vanzelf wel aan het licht; zij het middels de beeldvorming, danwel het lipase dat later bekend wordt in het lab.

Pyelonefritis

Een pyelonefritis is een nierbekkenontsteking. Dit ontstaat door het opstijgen van bacteriën uit de distalere urinewegen, al dan niet samengaand met stase van urine als gevolg van een obstruerende steen.

Kenmerkend zijn, naast malaise en koorts: flankpijn, kloppijn in de nierloges en pijn bij het plassen (dysurie).

In het bloed zie je verhoogde ontstekingswaarden. De nierfunctie hoeft zeker niet verlaagd te zijn, immers de nieren hebben ruime reservecapaciteit.

In het urinesedimentonderzoek worden typisch leukocyten gezien. Indien er een infectie is met een organisme dat nitraat omzet in nitriet, zal ook het nitriet in de urine verhoogd zijn. Let wel: een laag nitriet sluit dus geen urineweginfectie uit; immers niet alle ziekteverwekkers produceren nitriet.

In principe is beeldvormend onderzoek niet nodig om een pyelonefritis te bevestigen.

Diverticulitis

Naarmate men ouder wordt (> 50 jaar) treden vaak uitstulping op in de wand van de dikke darm: divertikels. Een belangrijke risicofactor hiervoor is een vezelarm dieet, waarbij de hypothese is dat mensen die vezelarm eten weinig-volumineuze ontlasting hebben. Bij darmperistaltiek wordt de kracht van de contractie daardoor relatief meer vertaald naar de darmwand zelf, dan naar de ontlasting, waardoor de darmwand op den duur verzwakt raakt.

Divertikels van het colon kunnen talrijk zijn, in welk geval je spreekt van diverticulose. Let op: diverticulose ≠ diverticulitis. Immers een divertikel hoeft helemaal geen klachten te geven.

De problemen ontstaan wanneer een divertikel verstopt raakt, mucus uit het divertikel niet meer het lumen van de darm in kan en dus de druk in het divertikel stijgt. Vergelijkbaar met een cholecystitis, leidt die drukstijging tot ischemie en inflammatie, vaak met een begeleidende bacteriële infectie van het inmiddels kwetsbaar geworden weefsel. Soms scheurt het divertikel, waardoor er feces in de buikholte terecht komt (geperforeerde diverticulitis). Het lichaam heeft de natuurlijke neiging om dergelijke verontreinigingen in te kapselen, waardoor abcessen ontstaan (ontstoken holtes met een wand).

In de meeste gevallen komt een diverticulitis voor in het colon descendens (linkszijdig) of colon sigmoideum. Bij mensen van Aziatische komaf zijn diverticulitiden juist vaker rechtszijdig. Naast buikpijn en peritoneale prikkeling, kan de patiënt last hebben van (bloedige) diarree.

In het bloed worden verhoogde ontstekingswaarden gezien. Er zijn geen standaardbepalingen die een diverticulitis lab-technisch meer of minder waarschijnlijk maken.

De diagnose kan worden bevestigd middels een echo of een CT-scan, waarbij een CT-scan sensitiever is voor de diagnose en meer overzicht geeft op complicaties (vrij lucht en abcessen bij een perforatie). Zeker als een patiënt erg ziek is en het CRP hoog kan dus worden overwogen om de echostap over te slaan. Hetzelfde geldt bij patiënten waarvan je op voorhand kunt inschatten dat de habitus niet toereikend is voor het betrouwbaar verrichten van een echo (veel vet tussen colon en echoprobe).

In de meeste gevallen van een diverticulitis kan conservatief worden behandeld met antibiotica en hydratatie. Abcessen kunnen, indien bereikbaar, percutaan worden gedraineerd door de radioloog. Bij ernstigere pathologie (bijv. perforatie met uitgebreide fecale peritonitis) is chirurgische interventie aangewezen.

Appendicitis

Een appendicitis (blindedarmontsteking) ontstaat op een vergelijkbare wijze als een diverticulitis: een blindeindigende holle structuur raakt verstopt; de mucus die door die structuur wordt geproduceerd kan niet meer aflopen in de darm; de druk in de structuur stijgt en de wand komt op rek; hierdoor raakt de wand ischemisch en kwetsbaar, waarbij vaak nog een begeleidende bacteriële infectie ontstaat. Appendicitis komt het vaakst voor bij relatief jonge mensen (ca. 5-45 jaar) en komt iets vaker voor bij mannen.

De patiënt heeft typisch in eerste instantie pijn in de umbilicaalregio, die na ongeveer een dag migreert naar het rechteronderkwadrant. Typisch is het punctum maximum van de pijn het punt van McBurney (dat is op eenderde afstand tussen de spina iliaca anterior superior en de navel). Een ander teken is het psoasfenomeen. De psoas is een heupflexor die precies achter de coecumpool/appendix loopt. Wanneer je de rechterheup van de patiënt flecteert (of als je de patiënt op de linkerzij legt en de rechterheup extendeert), schuurt de psoas langs het geprikkelde peritoneum, hetgeen de pijn doet toenemen.

In het lab zijn de ontstekingswaarden in de eerste 12-24 uur na het ontstaan van de klachten mogelijk nog normaal of minimaal verhoogd, waarna ze (snel) kunnen stijgen. Er zijn verder geen standaardbepalingen die een appendicitis meer of minder waarschijnlijk maken.

De diagnose wordt bevestigd middels echografie of CT. In de meeste gevallen is echo de eerste stap, om een aantal redenen. Een belangrijke reden is dat het vaak jongere patiënten betreft, waarbij de theoretische impact van ioniserende straling groter is. Ook kan de radioloog met echo, als de appendix zich mooi laat zien, uitsluiten dat de appendix is geperforeerd (doordat de tip af te beelden is). Helaas is de appendix in circa de helft van de gevallen verborgen áchter het coecum of terminale ileum, waardoor het overliggend gas het zicht belemmert. In die gevallen kan geopteerd worden voor een CT-scan. Is de patiënt nog relatief jong en/of zwanger, dan kan een scanmodaliteit worden toegepast zonder ioniserende straling (namelijk MRI).

Een belangrijke differentiaaldiagnose bij pijn in het rechteronderkwadrant is een ontsteking van het terminale ileum (ileiitis terminalis), zoals je bijvoorbeeld ziet bij morbus Crohn. Ook dit komt vaker voor bij relatief jonge mensen en kan de ontstekingswaarden verhogen. Verder moet je rekening houden met gynaecologische pathologie, aangezien het rechteradnex in de buurt zit. Denk bijvoorbeeld aan een adnexitis of een torsie van de adnex (dit laatste is een spoedgeval waar urgent gynaecologisch chirurgisch ingrijpen nodig is om necrose van het ovarium te voorkomen).

Ileus (geen ontstekingspathologie)

Een ‘ileus’ is een klinisch beeld dat zich kenmerkt door ernstig verminderde of afwezige darmpassage. Dit is in essentie geen ontstekingspathologie, maar kan wel het gevolg zijn van ontstekingen en is een belangrijke oorzaak van buikpijn om te kennen. Een ileus kun je indelen naar locatie (dunne darm en/of dikke darm) en naar oorzaak (obstructief of niet-obstructief; ook wel mechanisch of niet-mechanisch).

Een niet-mechanische ileus wordt ook wel een paralytische ileus genoemd; er is dan geen fysieke verstopping, maar de peristaltiek van de darmen zelf is verminderd. Een voorbeeld hiervan dat optreedt bij neonaten is de ziekte van Hirschsprung, waarbij de neurale ganglia in de wand van het distale deel van het colon niet zijn aangelegd. Hierdoor blijft de eerste meconiumlozing uit. Dit is een diagnose die zeer vroeg wordt herkend en dus niet in je DD staat bij oudere patiënten. Bij hen kun je bij een paralytische ileus denken aan oorzaken zoals recente postchirurgische status (daarbij is soms de peristaltiek verminderd), ernstige gastroenteritis of peritonitis (een ontsteking van het buikvlies, bijvoorbeeld door perforatie van een hol buikorgaan), waarbij de darmen in essentie ‘verlamd’ raken. Ook medicatiegebruik (bijv. opiaten) kan leiden tot dusdanig verminderde peristaltiek dat een ileus optreedt.

De belangrijkste oorzaken van een mechanische ileus zijn:

• Een verkleving, ook wel ‘streng’ of ‘adhesie’. Dit betreft littekenweefsel hetgeen een stuk darm afsnoert. Deze oorzaak is typisch bij patiënten die eerdere buikoperaties hebben gehad.
• Een tumor, welke de darmpassage belemmert.
• Een verdraaiing van de darm. Denk aan een volvulus van het colon sigmoideum of een mesenteriale malrotatie. De darmen zijn buizen, en je kunt je voorstellen dat als je een buis verdraait, de doorgankelijkheid wordt belemmerd.
• Een beklemde buikwandbreuk. Daarbij hernieert een stuk darm uit een breuk, waarbij de breukpoort dusdanig smal is, dat de passage van darminhoud wordt belemmerd. In ernstige gevallen kan ook de veneuze afvoer en/of arteriële aanvoer belemmerd raken, waardoor darmischemie op kan treden.

Patiënten hebben typisch buikpijn, misselijkheid en braken. De patiënt geeft pijn centraal op de buik aan, of over de gehele buik. Doordat er een darmobstructie is, blijft ontlasting en flatus (passage van gas) uit. De buik is bij inspectie bol en bij percussie hypertympaan. Auscultatoir wordt geen of zeer spaarzame peristaltiek gehoord, al dan niet met gootsteengeruis. Het lab hoeft niet afwijkend te zijn.

Bij de bovengenoemde klinische kenmerken is een CT-scan van de buik aangewezen. Hierop kan ten eerste worden geobjectiveerd dat er een ileus is, namelijk middels het meten van de darmlissen. Dunnedarmlissen zijn normaliter < 3 cm in diameter, colon < 6 cm en coecum < 9 cm. Ten tweede kan er gezocht worden naar een oorzaak. Bijvoorbeeld wordt soms een colontumor gevonden, of wordt er een kaliberwisseling gezien in een dunnedarmlis die dan wijst op een verkleving. Ook complicaties, zoals tekenen van darmischemie, kunnen worden geobjectiveerd. In veel gevallen is chirurgische interventie noodzakelijk.

Slotwoord

Bovenstaand hebben we een aantal sleutelconcepten besproken voor de benadering van de patiënt met buikpijn. Ook hebben we een aantal veelvoorkomende buikontstekingen aandacht geschonken, met een bespreking van pathofysiologie, klachten, lab, de rol van beeldvorming en de differentiaaldiagnose. Zorg ervoor dat je in de praktijk doortastend bent en blijft en breed blijft denken. Mocht je vragen hebben over dit artikel, stuur ons dan gerust een chatberichtje of mail ons op in**@********er.nl. Succes in de kliniek!