Terug naar alle leerbronnen

Casus: 40-jarige vrouw met thoracale pijn

Een vrouw van 40 jaar oud met blanco voorgeschiedenis presenteert zich op de eersteharthulp in verband met acuut ontstane thoracale pijn en dyspnoe. Dit wordt erger bij diep inademen. Om een longembolie uit te sluiten wordt besloten een D-dimeer te bepalen, welke verhoogd blijkt. Een CT-thorax met pulmonaal-arterieel contrast laat geen longembolieën zien. Wél is er een nevenbevinding zichtbaar, die je nog eens alert maakt op haar onderstaande ECG, die reeds was vervaardigd.

Welke bevinding zie je op dit ECG? Bij welke diagnose past dit?

Antwoord

We zien diffuse ST-segmentelevaties; zie bijvoorbeeld de onderwandsafleidingen en precordiale afleidingen. Die ST-segmentelevaties zijn concaaf (naar boven toe hol). Afleiding aVR (welke de andere afleidingen spiegelt) vertoont een ST-segmentdepressie.

Zie je diffuse ST-segmentelevaties, dan moet je, naast ischemie (STEMI), de mogelijkheid overwegen van een pericarditis (ontstoken hartzakje). Pericarditis veroorzaakt soms (niet altijd; hangt mede af van ziektestadium) diffuse ST-segmentelevaties, als gevolg van lokale inflammatie van het epicardium. Die gaan dan juist gepaard met depressie in het segment dat tussen de P-top en het QRS-complex zit. Dit segment wordt ook wel het PTa-segment genoemd (soms ook: PQ-segment). Depressies in het PTa-segment heten PTa-depressies. Je moet het PQ-segment trouwens niet verwarren met het PQ-interval. Een interval is per definitie een combinatie van een golf en een vlak stuk ECG. Een segment is een benaming voor een vlak stuk tussen golven, in isolatie.

En dan terug naar het ECG. Zien we PTa-depressies? Jazeker, kijk maar naar onderstaand uitvergrote beeld.

Vraag: hoe weet je nou dat er sprake is van een PTa-segmentdepressie? Wáár zet je dat PTa-segment tegen af? Immers, we hebben al besproken dat het ST-segment afwijkend is (elevatie).
Antwoord: inderdaad, je moet de hoogte van het PTa-segment niet vergelijken met het ST-segment. Het stuk van het ECG dat werkelijk elektrisch neutraal (isoelectrisch) is, is dat tussen het einde van de T-top en het begin van de P-top: het TP-segment. Dáár moet je je PTa-segment tegen afzetten, zoals wij hieronder hebben gedaan.

De nevenbevinding op de CT-a thorax was een pericardeffusie. In de context van deze patiënte met thoracale pijn, maakte dit het behandelteam alert op pericardiale inflammatie. Dat het D-dimeer verhoogd was, is te relateren aan de beperkte specificiteit van deze marker (het is niet alleen verhoogd bij trombose, maar ook bijvoorbeeld bij inflammatie). In principe was een CT-a thorax niet nodig geweest, als de ECG-tekenen van pericarditis eerder waren onderkend. Dit had de patiënt stralingsbelasting gescheeld en het onderstreept het belang van nauwkeurige, systematische analyse.

Meer leren? Bekijk het leerartikel Hoe interpreteer je een ECG? Daar vind je de systematische aanpak van ECG’s, met uitleg bij illustratieve casussen.